[별지 제4호 서식]

보험가입권유 목적 정보제공 중지 요청서(요청 □ 요청 철회 □)

※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

3일 이내

정보주체

성    명

전 화 번 호

생년월일

주    소

대상

보험사

자동차보험에 대하여 아래와 같이 신청합니다.

▪ 전체 보험사 □
▪ 회사별 선 택	□ 메리츠화재	□ 삼성화재	□ AXA손보
	□ 한화손보	□ 현대해상	□ 더케이손보
	□ 롯데손보	□ LIG손보	□ 에르고다음다이렉트
	□ 그린손보	□ 동부화재	□ 현대하이카다이렉트
	□ 흥국화재	□ AIG손보

요청내용

▪ 상기 보험회사에 대하여 가입권유 목적의 자동차보험정보 제공을 중지할 것을 요청합니다. (단, 보험계약 체결․유지, 보험금지급 등 목적으로 정보를 제공하는 경우에는 해당되지 않습니다.)

※ [자동철회] 보험회사가 중지요청일 이후 새로이 얻은 보험가입권유 목적의 정보조회 동의를 근거로 하여 정보제공을 요청하는 때에는 보험개발원에 대한 자동차보험정보 제공중지 요청을 철회한 것으로 간주합니다.

전화번호

통보신청

▪ 자동차보험 가입권유 중지대상 전화번호로 상기 보험사에 통지해줄 것을 신청합니다.(단, 보험개발원은 보험사의 연락중지에 대하여 최종적인 책임을 지는 것은 아닙니다.)

□ 예 ( ___-____-____ , ___-____-____ )   □ 아니오

자동철회

알림신청

▪ 자동철회시 휴대전화 문자안내 서비스를 신청합니다.

□ 예 ( ___-____-____ )                           □ 아니오

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보험개발원

귀하

작성방법 및 유의사항

1. 정보주체는 본인임을 확인할 수 있는 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 또는 여권) 사본을 첨부하여야 합니다.

2. 본 중지요청 및 전화번호 통보신청은 자동차보험에 대해서만 가능합니다.

3. 가입권유중지 전화번호 통보 신청은 본인 명의로 가입된 전화번호에 한합니다.